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Title: Erros de dispensação de medicamentos em um hospital terciário do Rio de Janeiro
Authors: Moura, Luciana Lima de
metadata.dc.contributor.advisor: Castilho, Selma Rodrigues de
metadata.dc.contributor.advisorco: Brito, Monique Araújo de
metadata.dc.contributor.members: Bokehi, José Raphael
Luiza, Vera Lucia
Afonso, Carmelinda Monteiro Costa
Issue Date: 2016
Publisher: Universidade Federal Fluminense
Citation: MOURA, Luciana Lima de. Erros de dispensação de medicamentos em um hospital terciário do Rio de Janeiro. 2016. 96f. Dissertação (Mestrado Profissional em Administração e Gestão da Assistência Farmacêutica) - Universidade Federal Fluminense, Niterói, 2016.
Abstract: Os riscos associados à utilização de medicamentos na assistência à saúde, especialmente aqueles motivados por erros ou falhas no sistema de medicação, têm sido motivo de pesquisas no mundo todo. Os serviços de saúde têm, cada vez mais, priorizado a investigação e análise de sua ocorrência com objetivo de aumentar a segurança dos pacientes. Sistemas seguros se baseiam na introdução de diferentes tipos de medidas direcionadas não só a prevenir os erros, mas também a torná-los visíveis, detectando-os e interceptando-os antes que atinjam os pacientes. OBJETIVO: Identificar a taxa de erros de dispensação num hospital terciário do Rio de Janeiro, seus tipos e o papel da dupla checagem na sua prevenção. Descrever as causas, os principais fatores que contribuem para erros e recomendações para sua prevenção na perspectiva dos profissionais que trabalham na dispensação. METODOLOGIA. Trata-se de um estudo descritivo quali-quantitativo em um Departamento de Farmácia de um hospital público terciário do Rio de Janeiro. Foi realizada observação direta dos medicamentos dispensados com a prescrição acompahados por um período de 6 meses. As informações sobre causas, fatores envolvidos e recomendações foi obtida através da aplicação de questionários aos profissionais diretamente envolvidos na tarefa de dispensação. RESULTADOS. Foi encontrada uma taxa de 4,5% de erros de dispensação ainda na farmácia, durante a dupla-checagem. Esta taxa foi reduzida para 0,37% quando os medicamentos deixam a farmácia e chegam às unidades de internação. Mostrando que a dupla-checagem reduziu erros em mais de 10 vezes. A categoria de erro de dispensação mais freqüente foi omissão de medicamentos (62,9%), seguida de erros de excesso de medicamento (11,7%); horário trocado (10,2%); medicamento trocado (9,2%) e forma farmacêutica trocada (6,4%). Foi encontrada uma forte correlação direta entre o número de possibilidades de errar (número de formas farmacêuticas dispensadas) e erros de dispensação (ρ=0,844). Os profissionais que trabalham em plantões fixos tiveram uma menor taxa de erros em relação aos demais esquemas de trabalho (p=0,016). O tempo de trabalho na farmácia (p=0,686) e o turno de trabalho (p=0,653) não influenciaram significativamente os erros de dispensação. As principais sugestões para evitar erros, estiveram voltadas à resolução de problemas de falta de mão-de-obra, treinamento, educação permanente e alterações de rotinas. CONCLUSÃO. O conhecimento dos principais erros cometidos e dos principais fatores desencadeadores de falhas são primordiais para promover uma mudança de postura e para a definição de medidas de prevenção. Palavras-chave:
metadata.dc.description.abstractother: The risks associated with the use of medicines in health care, especially those motivated by errors or failures in the medication system, have been the subject of research worldwide. Health services have increasingly prioritized research and analysis of their occurrence in order to increase patient safety. Secure systems are based on the introduction of different types of measures directed not only to prevent errors, but also to make them visible, detecting them and intercepting them before they reach the patient. OBJETIVE Identify the dispensing error rate in a tertiary hospital in Rio de Janeiro, their types and the role of double checking on prevention. Describe the causes, the main factors contributing to errors and recommendations for prevention from the perspective of professionals working in the dispensation. METHODOLOGY. It is a qualitative and quantitative descriptive study in a Department of Pharmacy of a tertiary public hospital in Rio de Janeiro. Direct observation was performed for prescription drugs dispensed on a 6 month period. Information about causes, factors involved and recommendations was obtained through the application of questionnaires to professionals directly involved in dispensing task. RESULTS. It found a rate of 4.5% of dispensing errors even in the pharmacy during the double-checking. This rate was reduced to 0.37% when drugs leave the pharmacy and arrive at hospital units. Showing that the double-check errors reduced by more than 10 times. The most frequent category of dispensing error is omission of medicaments (62.9%), followed by excess medication errors (11.7%); exchanged hours (10.2%); exchanged product (9.2%) and exchanged dosage form (6.4%). a strong direct correlation between the number of error possibilities (number of dispensed dosage forms) and dispensing errors (ρ = 0.844) was found. Professionals who work in fixed shifts had a lower error rate in relation to other schemes of work (p = 0.016). Working time at the pharmacy (p = 0.686) and the shift (p = 0.653) did not significantly influence the dispensing error. The main suggestions to avoid errors, were aimed at solving problems of lack of skilled labor, training, continuing education and routines change. CONCLUSION. Knowledge of the main mistakes and the main triggering factors of failure are essential to promote a change of attitude and for the definition of preventive measures.
URI: https://app.uff.br/riuff/handle/1/11084
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