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Title: Uso de indicadores de segurança do paciente na análise das etapas de prescrição e dispensação de medicamentos
Authors: Fernandes, Flaviane Capistrano Gomes
metadata.dc.contributor.advisor: Castilho, Selma Rodrigues de
metadata.dc.contributor.advisorco: Pontes, André Teixeira
metadata.dc.contributor.members: Santos, Wilson da Costa
Britto, Maria Helena Seabra Soares de
Issue Date: 2019
Publisher: Universidade Federal Fluminense
Citation: FERNANDES, Flaviane Capistrano Gomes. Uso de indicadores de segurança do paciente na análise das etapas de prescrição e dispensação de medicamentos. 2019. 73f. Dissertação (Mestrado Profissional em Administração e Gestão da Assistência Farmacêutica) - Universidade Federal Fluminense, Niterói, 2019.
Abstract: INTRODUÇÃO: Os medicamentos são componentes essenciais da assistência no tratamento paliativo, sintomático e curativo de muitas doenças. Entretanto, são os principais responsáveis por reações adversas significativas, erros e eventos-sentinela. Identificar a natureza e a causa dos erros de medicação torna-se fundamental no estabelecimento de medidas preventivas, garantindo a segurança no uso do medicamento e a qualidade do cuidado prestado. OBJETIVO: Analisar o processo de prescrição e dispensação em uma farmácia hospitalar de um hospital público no estado do Rio de Janeiro, utilizando os indicadores de segurança do paciente. METODOLOGIA: Estudo descritivo, prospectivo e quantitativo onde foram analisados 1361 prescrições e 1715 processos de dispensação em uma unidade hospitalar entre os meses de maio a julho de 2018, no sentido de identificar e analisar os erros ocorridos. Os erros encontrados foram quantificados com uso dos indicadores de segurança do paciente propostos pelo Ministério da saúde e foram agrupados por tipos para análise. RESULTADOS: Foi encontrada uma taxa de 65,38% de erros de prescrição, sendo os mais frequentes os erros de dose (40,22%), forma farmacêutica (32,27%) e via de administração (12,61%). A cada 100 medicamentos prescritos 18,4 deles apresentaram uso de abreviatura contraindicada, sendo a abreviação de nomes de medicamentos o erro mais recorrente. Em 25 prescrições não havia identificação do médico e 26 não constava a assinatura. Em relação à análise da dispensação, foram encontrados um total de 145 erros, correspondendo a 1,54 % do total de medicamentos analisados. Dentre os erros encontrados, a omissão de medicamentos correspondeu a 60%, medicamentos errados 16,55 %, excesso de medicamentos 12,41%, concentração errada 6,21% e formas farmacêuticas erradas 4,83%. Dos 25 erros de triagem que ocorreram, 24 (96%) deles resultaram em erros de dispensação. Em relação à identificação do paciente nos medicamentos dispensados 90,9 % apresentaram erros. Uma devolutiva foi encaminhada para o hospital onde a pesquisa foi desenvolvida. CONCLUSÃO: Erros de medicação são riscos presentes nas unidades hospitalares. O conhecimento destes e de suas especificidades permitem aos serviços a implantação de sistemas seguros, organizados e eficazes, reduzindo o erro e mitigando, desta forma, os danos à saúde do paciente.
metadata.dc.description.abstractother: INTRODUCTION: The medicines are essential components of the assistence in the palliative, symptomatic and curative treatment of many diseases. However, they are the main causes for meaningful adverse reactions, errors and sentinel events. Identifying the nature and the reason of the medication errors becomes fundamental in the establishment of the preventive measures, warranting the safety in the use of the drug and the quality of the provided care. OBJECTIVE: To analyse the prescription’s and the dispensation’s process in a hospital drugstore of a public hospital in Rio de Janeiro state, using the patient’s safety indicator. METHODOLOGY: A descriptive, prospective and quantitative study in which 1361 prescriptions and 1715 dispensation’s processes were analysed in a hospital center from May to July, 2018 in order to identify and analyse the errors that occurred. The erros found were quantified by the use of the patient’s safety indicators suggested by Health Ministry and were grouped by types for analysis. RESULTS: A rate of 65,38% of prescription errors was found considering dose errors (40,61%), pharmaceutical form (32,27%) and routes of administration (12,61%) the most common ones. Every 100 prescribed medicines, 18,4 of them presented the use of contraindicated abbreviation, considering the abbreviation of medicines’ names the most recurrent one. In 25 prescriptions there was not the doctor’s identification and in 26 there was not the signature. In relation to the dispensation’s analysis, a total of 145 errors were found, corresponding to 1,54% of the total of the analysed drugs. Among the errors found, the omission of medicines corresponded to 60%, wrong drugs to 16,55%, excessive ones to 12,41%, wrong concentration 6,21% and wrong pharmaceutical forms 4,83%. Among the 25 screening errors that happened, 24 (96%) of them resulted in dispensation errors. In relation to the identification of the patient in the medications dispensed 90.9% presented errors. CONCLUSION: Medication errors are present risks in the hospital centers. To be awareness of them and of their particularities allows the services the implantation of safe, organized and effective systems, reducing the errors and mitigating, in this way, the damage to the patient’s health.
URI: https://app.uff.br/riuff/handle/1/11098
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