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Title: Seleção de contas médicas para auditoria: uma abordagem multicritério com foco em operadoras de planos de saúde
Authors: Nunes, Kleber da Silva
metadata.dc.contributor.advisor: Costa, Helder Gomes
metadata.dc.contributor.members: Méxas, Mirian Picinini
Souza, Cristina Gomes de
Issue Date: 23-Sep-2015
Publisher: Universidade Federal Fluminense
Abstract: Os processos de análise de contas médicas, realizados pelas equipes de auditoria (médicos, enfermeiros e administrativos) de operadoras de planos de saúde são cada vez mais importantes, decorrente do crescimento do mercado e pela agilidade em que os processos são apresentados, em parte pela padronização realizada pela agência reguladora de saúde suplementar – ANS. A pesquisa teve por objetivo apresentar uma metodologia, baseada em análise multicritério, para aumentar ou manter um grau de assertividade equivalente ao processo manual de escolha de contas para auditoria realizado pelas equipes especializadas de auditores médicos, enfermeiros e administrativos das operadoras de planos de saúde e realizar um processo de verificação desse modelo. Para condução da pesquisa foi realizada uma revisão da literatura nas bases Engineering Village, ISI Web of Science, SciELO e SCOPUS; sobre a aplicação da análise multicritério aos processos de auditoria em operadoras de planos de saúde ou aplicações similares, aderentes ao objetivo geral ou específico desta pesquisa. Adotou-se como Método de Auxílio Multicritério à Decisão (AMD) o Analytic Hierarchy Process (AHP), que na pesquisa bibliográfica comprovou-se como sendo o método mais adotado para o tipo de problema proposto. A pesquisa limitou-se a apenas a um tipo de guia, entre as possíveis de apresentação pela rede credenciada, selecionada como sendo a mais relevante pelos auditores, e os atributos utilizados para o processo de decisão e definição da hierarquia. Todo o processo de coleta dessas preferências foi realizado através de formulários, adotando-se como meio de comunicação o e-mail; devido à distribuição geográfica dos envolvidos no processo. Para realização da coleta dos julgamentos, foi adotada a técnica do workshop. O modelo foi desenvolvido e aplicado a duas bases distintas, de duas operadoras de natureza diferentes; limitado um ano dos atendimentos em cada uma das bases. Devido ao grande volume de informações, adotou-se um banco de dados relacional para que a aplicação do método de decisão pudesse ser realizado. Ao final, pode-se comprovar que o resultado da adoção do modelo AHP, confrontado com as ações de auditoria realizadas pelos médicos, enfermeiros e administrativos das operadoras de planos de saúde gerou um grau satisfatório de assertividade, podendo portanto auxiliar no processo de seleção de contas para auditoria de uma operadora de plano de saúde. Porém foram observados alguns pontos de atenção, o primeiro refere-se diretamente ao modelo AHP, que possui uma limitação quanto ao número de variáveis possíveis em um mesmo nível da hierarquia, podendo gerar problemas na modelagem ou em sua compreensão pelos julgadores. O segundo, refere-se ao nível de dificuldade de tornar o modelo consistente, quando o mesmo aproxima-se do limite de variáveis em um mesmo nível da hierarquia modelada. Por fim, foi observado que o grau de assertividade entre as operadoras não foi equivalente. Os pontos apresentados não invalidam a possibilidade de generalização do modelo para outras aplicações similares em outras áreas de conhecimento.
metadata.dc.description.abstractother: The process of analysis of medical bills, carried out by audit teams (doctors, nurses and administrative staff) health plan operators are increasingly important due to the market growth and the speed at which the processes are presented in part by standardization performed by the regulatory agency of health insurance - ANS. The research aimed to present a methodology, based on multi-criteria analysis, to increase or maintain an equivalent level of assertiveness to the manual process of choosing accounts for audit carried out by specialized teams of medical auditors, nurses and administrative of health insurance providers and carry out a verification of this model process. To conduct the survey was conducted a literature review on the basis Engineering Village, ISI Web of Science, SciELO and SCOPUS; on the application of multi-criteria analysis to audit processes health plan operators or similar applications, adhering to the general or specific objective of this research. It was adopted Aid method multicriteria decision (AMD) the Analytic Hierarchy Process (AHP), which in literature was proven to be the most widely adopted method for the type of proposed problem. The research was limited to just one type of guide, among the possible presentation by the accredited network, selected as the most relevant by the auditors, and the attributes used for the decision making process and definition of the hierarchy. The whole process of collection of these preferences was conducted through forms, adopting as a communication medium the email; due to the geographical distribution of those involved in the process. To perform the collection of judgments, it was adopted workshop technique. The model was developed and applied to two different bases, two carriers of different nature; limited one year of attendance at each of the bases. Due to the large volume of information, it adopted a relational database so that the application of the decision method could be performed. At the end, it can be proved that the result of the adoption of the AHP model, confronted with audit actions performed by doctors, nurses and administrative of the health plan operators generated a satisfactory degree of assertiveness and can therefore assist in the selection process accounts to audit a health plan operator. Nevertheless were observed some points of attention, the first relates directly to the AHP model that has a limitation on the number of possible variables in the same level of the hierarchy, which may cause problems in modeling or in their understanding by the judges. The second one refers to the level of difficulty in making consistent model, even when the variable approaches the limit at the same level of the modeled hierarchy. Finally, it was observed that the degree of assertiveness between operators is not equivalent. The points presented do not invalidate the possibility of model generalization to other similar applications in other areas of knowledge.
URI: https://app.uff.br/riuff/handle/1/1392
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