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Title: Erros de medicação em hospital federal geral de alta complexidade
Authors: Caetano, Michele Costa
metadata.dc.contributor.advisor: Magarinos-Torres, Rachel
metadata.dc.contributor.members: Cordeiro, Benedito Carlos
Silva, Mario Jorge Sobreira da
Torres, Rachel Magarinos-
Issue Date: 2012
Publisher: Universidade Federal Fluminense
Citation: Caetano, Michele Costa. Erros de medicação em hospital federal geral de alta complexidade. 2012. 68f. Monografia de Conclusão de Curso (Especialização em Farmácia Hospitalar) – Faculdade de Farmácia, Universidade Federal Fluminense, 2012.
Abstract: A segurança do paciente é uma preocupação mundial. Os erros de medicação (EM) são um importante problema de saúde pública, com impacto para os pacientes e para o sistema de saúde. Este estudo voltou-se a analisar erros de medicação em ambiente hospitalar a partir da identificação e sistematização de sua ocorrência em um hospital federal geral de alta complexidade. Os objetivos específicos incluíram (i) identificar as etapas do sistema de medicação mais vulneráveis à ocorrência de EM no hospital estudado, (ii) identificar as principais causas de EM, (iii) identificar os medicamentos mais envolvidos nos EM e (iv) discutir o processo de identificação e intervenção dos EM pelo farmacêutico clínico. A proposta metodológica apoiou-se na pesquisa-ação, o que permitiu a realização de intervenções no momento da coleta de dados, quando necessário, a fim de evitar que um EM gerasse dano ao paciente. Participaram do estudo seis clínicas do Hospital Federal de Bonsucesso (HFB). As etapas do sistema de medicação – prescrição, distribuição e administração – foram acompanhadas, seguindo os critérios de avaliação estabelecidos. Foram detectados 222 erros de medicação, com uma incidência de 2,33 EM por 100 pacientes. O Centro de Terapia Intensiva (CTI) foi a clínica que apresentou a maior incidência de EM. Com relação às etapas do sistema de medicação, 37,39% dos EM aconteceram na distribuição, 36,49% na prescrição e 26,13% na administração. As principais causas foram omissão de informações na prescrição, omissão na distribuição de medicamentos e omissão de doses administradas. Quanto ao desfecho para os pacientes, 98,20% dos erros não provocaram dano. Destaca-se que, possivelmente, um erro de medicação foi o responsável por um óbito. Os principais medicamentos envolvidos nos EM, segundo a classificação ATC, pertenciam aos subgrupos sistema cardiovascular, antiinfecciosos de uso sistêmico e trato alimentar e metabólico. Os farmacêuticos clínicos interceptaram 55,41% dos EM que detectaram, impedindo que os mesmos atingissem os pacientes. Os resultados deixam claro quais são os pontos mais frágeis no processo de fornecimento de medicamentos para pacientes hospitalizados, possibilitando com isto ação direcionada e mais efetiva dos farmacêuticos clínicos. Estima-se que os resultados possam ser extrapolados para outros hospitais de perfil semelhante.
metadata.dc.description.abstractother: Patient safety is a global concern. Medication errors (ME) are an important health problem, with impact on the patients and public health system. This study was focused to analyze medication errors in hospitals through the identification and systematization of its occurrence in a federal general hospital of high complexity. Specific objectives included (i) identify the steps of the medication system more vulnerable to the occurrence of ME in the studied hospital, (ii) identify the main causes of ME, (iii) identify the drugs most frequently involved on ME and (iv) discuss the process of identification and intervention of ME by clinical pharmacist. The methodology was supported on action research, which allowed for interventions at the moment of data collection, when necessary, in order to prevent harm to the patients caused by ME. Six clinics of Hospital Federal de Bonsucesso (HFB) participated on the study. The steps of the medication system – prescription, distribution and administration – were monitored, according established evaluation criteria. 222 medication errors were detected, with an incidence of 2,33 ME per 100 patients. The Intensive Care Unit (ICU) was the clinic that had the highest incidence of ME. Regarding the steps of the medication system, 37,39% of the EM occurred in the distribution, 36,49% in the prescription and 26,13% in the administration. The main causes were omission of informations in the prescription, omissions in drugs distribution and omission of doses administered. As the outcome for patients, 98,20% did not cause adverse events. It is emphasized that, possibly, one medication error was the responsible for a death. According to ATC classification, the main drugs involved in the ME belonged to the subgroups of cardiovascular system, antiinfectives for systemic use, and alimentary tract and metabolism. The clinical pharmacists intercepted 55,41% of ME that detected, preventing them to reach patients. The results make it clear which are the weakest points in the process of providing medications for hospitalized patients, enabling with this action, targeted and more effective action of the clinical pharmacists. It is estimated that the results could be extrapolated to other hospitals of similar profile.
URI: https://app.uff.br/riuff/handle/1/14335
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